메디칼타임즈=이인복 기자국가 암 검진 사업의 확대 등에도 불구하고 수진자 10명 중 8명은 여전히 대장암 검진을 받지 않고 있는 것으로 나타났다.주기에 맞춰 두번 이상 검진을 받은 환자가 전체 대상자 중 16.9%에 불과했던 것. 이에 따라 이들을 대상으로 하는 대대적인 교육과 홍보 전략이 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다.대장암 검사 대상 연령 중 지속적으로 검진을 받는 비율이 16.9%에 불과하다는 연구가 나왔다.오는 29일 대한의학회 국제학술지 JKMS(Journal of jorean medical science)에는 대장암 검진 수검율과 이에 미치는 영향에 대한 대규모 연구 결과가 게재될 예정이다.대장암은 국내 사망 원인 중 세번째에 달할 만큼 흔한 질병으로 2020년을 기준으로 발병률은 10만명당 54.3명, 사망률은 10만명 당 17.4명으로 세계에서도 세번째로 발병률 및 사망률이 높은 질환이다.특히 증상이 없어 대부분 3기 이상에서 발견되는 경우가 많다는 점에서 조기 진단의 중요성이 강조되고 있다. 대다수 국가에서 선별 검사를 권고하고 있는 이유다.이에 따라 우리나라도 조기 진단과 치료를 위해 만 50세 이상 성인을 대상으로 국가 암 검진 사업을 진행하고 있다.매년 대번에 잠혈이 나오는지를 확인하는 분혈잠혈검사를 1차로 시행하고 이상 소견이 있을 경우 대장내시경 검사를 무료로 진행하는 방식이다.하지만 국내 대장암 검진율은 위암이나 간암, 폐암, 유방암, 자궁경부암 검진율에 비교하면 여전히 낮은 수준이다.꾸준한 교육과 홍보를 통해 2012년 25.7%에서 2021년 40.3%까지 증가하기는 했지만 여전히 이를 기피하는 수검자가 많다는 의미다.건양대 의과대학 김종엽 교수가 이끄는 다기관 연구진이 이에 대한 추적 관찰 연구에 나선 배경도 여기에 있다.실제 대장암 검진에 대한 수검율을 파악하고 과연 제대로 검진을 받는 사람과 그렇지 않은 사람간에 어떠한 차이가 있는지를 확인하기 위해서다.이에 따라 연구진은 50~79세의 성인 3464명을 연구 모집단으로 선정하고 2007년부터 2018년까지 12년간 추적 관찰하며 이에 대한 정보를 취합했다.다양한 요인별 대장암 검진 준수율그 결과 대상자 중 77%는 이 기간 동안 한번 이상의 대장암 검진을 받은 것으로 집계됐다. 적어도 10명 중 7명은 한번 이상 검사를 받은 셈이다.그러나 검사 주기에 맞춰 지속적으로 검사를 받은 수검자는 단 16.9%에 불과했다. 10명 중 8명은 한번 검사를 받은 뒤 이후로 검사를 하지 않았다는 의미다.그렇다면 이렇게 꾸준히 검사를 받는 수검자와 그렇지 않은 사람들 사이에는 어떠한 차이가 있었을까. 일단 소득과 학력, 민간보험 여부 등이 영향을 미치고 있었다.실제로 사무직에 근무할 경우 그렇지 않은 사람보다 지속적으로 대장암 검진을 받을 확률이 1.9배나 높았다.또한 고등학교 이상 졸업했을 경우도 반대의 경우에 비해 1.4배 검진을 주기적으로 받았고 중간 규모 이상 도시에 거주하는 경우도 1.2배 확률이 증가했다.또한 국민건강보험이 아닌 암보험 등 민간 보험을 갖고 있는 경우 주기적으로 대장암 검진을 받을 확류이 2.2배나 올라갔다. 아울러 현재 고용 상태에 있을 경우도 1.8배 높았다.연구진은 이러한 연구 결과를 기반으로 검진에 부정적인 사람들에 대한 집중적인 교육과 홍보가 필요하다고 강조했다.연구진은 "대장암 발생률이 세계 3위에 달할 만큼 흔한 질환인데도 수검 대상자의 16.9%만이 지속적으로 검진을 받고 있다는 것은 심각한 수준"이라며 "건강보험 등이 제대로 정립돼 있지 않은 국가들보다도 낮았다"고 지적했다.이어 "교육 수준이 낮을 수록, 민간 보험이 없을 수록 검진을 받지 않을 위험이 높았다"며 "이번 연구 결과를 바탕으로 해당되는 사람들에 대한 대대적인 교육과 홍보가 필요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자적어도 암 '보험'에서 암 진단 확정은 주치의(임상의사) 판단 외에 병리과 또는 진단검사의학과 전문의의 소견이 있어야 보험금을 받을 수 있다.보험연구원은 26일 임상의사에 의한 암 진단 관련 분쟁 해결 기준 관련 이슈분석 보고서를 통해 이같이 밝혔다. 보고서는 백영화 연구위원이 작성했다.백 연구위원은 '비침범성 유두상 요로상피성암종' 관련 분쟁을 예로 들었다. 종양의 병리학적 형태는 제자리암에 해당하지만 임상적으로는 '방광암'으로 진단되는 경우가 있어서 분쟁이 발생한다는 것.제자리암은 일반적으로 암세포가 점막의 상피세포층에 국한해서 존재하는 상태를 의미한다. 악성종양으로 분류되지 않기 때문에 통상 암보험 상품에서는 제자리암에 대해 일반암 보험금보다 소액을 지급하고 있다.암의 진단 확정 인정 여부(보험연구원 자료)비침범성 유두상 요로상피성 암종은 방광의 종양 세포가 점막고유층이나 점막근층까지 침범하지 않고 점막의 상피세포층에만 국한돼 있는 상태다. 병리학적으로는 제자리암에 해당하는데 임상의사는 방광암으로 진행 및 재발 가능성 등을 고려해 방광암으로 진단하는 경우가 있다. 이 때 보험사는 제자리암 보험금 지급 대상으로 판단하고 보험 가입자는 주치의가 방광암으로 진단했기 때문에 보험금 액수를 두고 분쟁이 발생하는 것.최근 금융감독원은 이같은 분쟁에서 해결 기준을 홈페이지에 게시했다. 병리과 전문의와 주치의 진단이 일치하지 않으면 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의 진단으로는 약관상 보험금 지급 사유인 암 진단 확정이 인정되지 않을 수 있다는 게 금감원의 기준이다. 대법원 판례에서도 임상의사의 진단이 병리검사 결과 없이 내려지거나 그 결과와 상충되면 암 보험금 지급사유에 해당한다고 보기어렵다.일반적인 암 보험 약관에 따르면 암 진단 확정은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하고 조직 검사, 미세바늘흡인 검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다. 이런 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록이나 증거가 있어야 한다.박 연구위원은 "우선 암 진단 확정은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하는 게 원칙"이라며 "병리과와 주치의 사이 특정 질병 진단에 대한 견해가 다른 상황이 발생할 때가 있다. 임상학적 진단은 치료 관점에서 환자의 예후나 향후 악성으로 변할 가능성 등 다양한 요소를 종합적으로 참고해 내리는 방법으로서 진단하는 의사에 따라 달리 판단될 가능성이 있다"고 설명했다.그러면서 "병리학적 진단과 임상학적 진단 중 어떤 방법이 더 합리적이라고 발기는 어렵지만 암 보험 약관에서는 조금 더 객관적인 방법이라고 할 수 있는 병리학적 진단에 따르도록 원칙을 정해놓은 것"이라고 덧붙였다.또 "임상의사가 내린 진단이 암보험 약관상 암 진단 확정으로 인정되기 위해서는 병리과 의사의 병리검사 결과를 토대로 그 결과에 합치하는 진단을 내린 경우여야 한다"라며 "임상의가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하지 않는 상황도 생길 수 있다는 점을 유의해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 민간보험사에 제공한 건강보험 데이터가 보험상품 개발로 이어지지 않은 것으로 나타났다. 심지어 일부 보험사는 공공기관 제공 데이터를 활용해 오히려 보장범위를 확대하는 암 보험 상품을 개발했다.민간보험사가 건강보험심사평가원이 갖고 있는 건강보험 데이터를 요청하고, 제공까지 하고 있는 현 상황이 '의료민영화'를 가속화한다는 일각의 우려와는 정반대의 결론인 셈이다.원주 심평원 본원 보건의료빅데이터센터19일 국회 및 의료계에 따르면, 심평원은 최근 보험사, 헬스케어 기업 등에 제공한 빅데이터 현황 자료를 만들어 국회에 제출했다.이는 국회 보건복지위원회 최종윤 의원(더불어민주당, 경기하남시)을 비롯해 같은 당 강훈식 의원과 전혜숙 의원의 요청에 따라 만들어진 자료다.특히 최 의원은 지난 12일 열린 건강보험공단과 심평원 국정감사에서 민간기업에 대한 심평원 데이터 제공의 문제점을 지적했다. 기업이 대놓고 '새로운 보험상품 개발' 등을 명시하며 자료를 요청하고 있는데 많게는 10년치 건강 데이터를 제공하고 있다며 민간보험사는 보험설계로 정부 데이터를 악용할 여지가 많다는 게 지적 내용이었다.아이러니한 점은 더불어민주당이 여당이었을 때 개인정보를 비식별화 해 데이터 제공 길을 열어주는 일명 '데이터 3법(개인정보보호법·신용정보법·정보통신망법 개정안)'을 주도해 만들어졌다는 점이다.데이터 3법 제정에 따라 비식별화된 데이터를 민간 기업에서 활용할 수 있는 길이 넓어졌다. 당시 더불어민주당 지도부까지 나서서 데이터 3법이 신산업 성장을 위한 필수 법안이라는 점을 거듭 강조하기도 했다.데이터 3법이 2020년 8월부터 본격 시행된 이후 바뀐 점이라고는 여당이 야당으로 바뀌었다는 것. 정권 교체 후 처음 열린 국정감사에서 야당인 더불어민주당 의원은 민간보험사에 건강보험 데이터를 제공하는 것에 문제를 제기하는 모순적인 상황이 발생한 것이다.■심평원, 민간보험사에 데이터 얼마나 제공했나심평원은 지난해 7월부터 민간보험사 등에 외래, 입원, 고령, 소아청소년의 환자표본자료를 무작위로 추출한 후 비식별 처리해 제공하고 있다. 물론 그 과정에서 의료계와 시민단체는 데이터를 비식별화 하더라도 다른 정보를 조합하면 개인 의료정보 유출이 가능하다며 부정적인 입장을 견지하고 있다. 이는 데이터 3법 제정 전이나 후나 같은 입장이다.심평원은 9곳의 민간보험사에 환자표본데이터를 제공했다. (심평원 자료 재가공)환자표본자료 제공 신청 서류가 접수되면 심평원은 데이터 전문가 자문단을 열고 심의위원회 전 과학적 연구 여부, 연구목적 부합성 등 자문을 한다. 전문가 자문단은 임상연구 5명, 보건의료정보 4명, 정보보호 1명 등 외부 전문가로 꾸려졌다.검토가 끝나면 공공데이터제공심의위원회를 열고 ▲과학적 연구 해당 여부 ▲제3자 권리침해 여부 ▲정보주체 이익침해 여부 등을 심의해서 정보공개를 최종 결정한다. 공공데이터 심위위원회는 위원장을 포함해 내부위원 10명, 외부위원 10명으로 총 21명이다. 위원장은 심평원 빅데이터실장이 맡는다.데이터를 제공 승인을 받은 연구자는 심평원 빅데이터센터에 내방해 폐쇄망에서 분석을 할 수 있다. 외부로 파일 반입 및 반출 모두 불가능하다.심평원은 9개의 보험사와 9곳의 헬스케어 기업, 한 곳의 제약사 등 총 19개 민간기업에 환자표본자료를 제공했다. 심평원은 이 중 보험사에 상품개발 여부를 확인했고, 그 결과 두 곳에서 신규 암보험 상품을 개발했는데 오히려 보장범위가 확대됐다.A사는 올해 10월 사전보장 신규 암 보험 상품을 개발했다. 보장범위를 진단 후에서 진단 전까지 확대했다. B사 역시 지난 7월 사전보장 신규 암 보험 상품을 개발했는데 보장범위를 진단 전으로 넓혔다. B사는 심평원 환자표본데이터를 비롯해 건강보험공단에 바늘생검 검사환자 수 등의 정보공개 자료, 통계청의 추계인구 통계를 활용했다.나머지 8곳의 보험사는 내부적으로 연구보고서 작성에서 마무리하거나 자료를 아예 활용하지 않기로 했다.심평원은 "환자표본자료는 매년 새롭게 추출한 1년 단위 단년도 자료"라며 "개인식별 등이 불가능한 연속성 없는 단면 자료다. 자료를 무작위 표본 추출 후 비식별 처리해 개인 추적이나 측정이 불가능하도록 한 뒤 결과 통계 값만 확인해 반출하고 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 급여권에 진입하지 못하는 신약이 등장하면서 민간 보험사가 정부 제도의 허점을 파고들어 암보험 판매에 나서는 모습이 포착됐다. 일선 의료계는 '보험'의 공적 기능을 퇴색시키는 실손보험사의 행태를 지적하면서도, 보험사가 파고들 틈을 만든 정부에 비판의 목소리를 내고 있다. 보험설계사가 문자메시지를 통해 신포괄수가제를 활용해 암보험 홍보를 하고 있다. 3일 의료계에 따르면 다수의 보험설계사가 내년부터 적용될 신포괄수가제를 활용해 고가의 치료비가 들어가는 항암제에 대한 보험을 따로 준비해야 한다며 블로그, 문자메시지 등 SNS를 통해 적극 홍보하고 있다. 정부는 신포괄수가제를 개편, 내년부터 적용한다. 2군 항암제, 희귀의약품, 초고가약제 등과 일부 선별급여, 초고가 치료재료를 비포괄로 바꾼 것. 이렇게 되면 기존 5%만 부담했던 약 값을 내년부터는 전액 부담해야 한다. 면역항암제 '키트루다'로 예를 들면 행위별수가제 하에서 키트루다를 식품의약품안전처 허가 범위 안에서 투여할 때 환자본인부담률은 5%로 약 30만원이다. 식약처 허가 또는 신고범위를 초과하면 비급여로 600만원을 내야 한다. 실손보험사는 제도의 허점을 파고들었다. 내년부터 적용되기 때문에 그전에 가입해야 한다며 불안심리까지 자극하고 있었다. 실제 한 보험설계사는 문자메시지를 통해 "많은 암환자가 고가의 표적‧면역항암제 급여 혜택을 받기 위해 신포괄수가제 병원을 찾아갔다"라며 "건강보험공단의 재정 문제 등으로 내년부터 제도가 개편된다. 표적‧면역항암제 급여 혜택 지원을 받지 못해 자기부담금이 500만~600만원까지 오른다"라고 현실을 설명했다. 이어 "암 보험은 진단뿐만 아니라 고가의 치료인 표적‧면역항암 치료비도 따로 준비해야 한다"라고 덧붙였다. 또 다른 보험설계사도 블로그에다 "올해가 가기 전에, 신포괄수가제가 적용되기 전 꼭 암 보험에 대한 분석을 받아야 한다"고 홍보했다. 결국은 암 보험에 가입해야 한다는 소리다. 신포괄수가제 개편은 암 보험 신규 가입자뿐만 아니라 기존 암 보험 가입자도 타깃이 되는 셈이다. S보험사에서 근무하는 보험설계사도 "가지고 있는 암보험도 꼭 점검해 봐야 한다"라며 "진단비와 수술비뿐 아니라 표적항암제, 방사선치료비, 양성자치료비 등의 신담보도 꼭 채워야 한다"고 강조했다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. "보험상품 과도한 판매, 수입 위한 공포마케팅" 비판 이 같은 보험설계사들의 활동에 의료계는 불편한 심기를 드러냈다. 실손보험사도 어찌 됐든 기업이고, 수익 확대를 위한 마케팅 활동은 어쩔 수 없다는 것을 인정하면서도 '보험'이라는 공공성에는 배반되는 행태라는 것이다. 한 의사단체 보험이사는 "실손보험사들은 손해율이 높다고 하면서 혜택이 좋은 보험이라고 마케팅하는 것은 결국 겉과 속이 다른 것"이라며 "기회가 있을 때 마케팅으로 이용하는 게 경영적인 측면일 수 있지만 실손보험 가입자는 4000만명으로 왠만한 사람은 모두 가입했다고 볼 수 있다"고 말했다. 그러면서 "그럼에도 과도하게 판매하려는 것은 보험의 장점 보다는 보험사 수입을 위한 과도한 공포마케팅으로 밖에 안보인다"고 꼬집었다. 실손보험사가 활동할 수 있는 허점을 만든 정부에 대한 비판도 이어졌다. 대한개원의협의회 임원은 "실손보험은 건강보험에서 보장성이 부족한 부분을 메워주는 역할을 하려고 생긴 것"이라며 "신포괄수가제와 엮어서 암 보험 가입을 유도하려는 움직임은 보험사 입장에서는 당연한 것"이라고 말했다. 그러면서 "필수의료 영역에서 빈틈이 생겨 실손보험이 치고 들어오도록 만드는 것은 처음부터 제도 설계가 잘못됐다는 것을 반증한다"라며 "결국 제도적 허점을 만든 정부에 책임이 있는 것"이라고 비판했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 실손보험사에서 지급해야 할 금액이 큰 '고액암'에 속하는 암 진단을 받았을 때, 보험금까지 제대로 타려면 환자를 직접 보는 담당의사의 진단으로는 소용없다는 대법원 판결이 나왔다. 병리과나 진단검사의학과 전문의의 소견이 꼭 필요하다. 대법원 제3부(재판장 노태악)는 C생명보험사가 두개안면골 악성신생물(암) 진단을 받고 보험금을 청구한 환자를 상대로 제기한 채무부존재 소송에서 원고 일부승소 판결을 내린 원심을 파기환송했다. 대법원은 원고 일부승소가 아닌 아예 보험사의 손을 들어줬다. 2017년 환자 J씨는 경상남도 A대학병원에서 실시한 병리검사결과 '편평상피세포암'으로, 5개월 후 같은 병원에서 병리검사 결과를 다시 실시, 같은 진단을 받았다. J씨는 자신의 담당의사인 이비인후과 전문의에게 '두개안면골의 악성신생물(C41)' 등으로 병명이 쓰인 진단서를 발급 받았다. 그리고 C보험사와 체결한 실버암보험에 따라 '고액암'에 해당하는 보험금을 청구했다. 하지만 J씨는 보험금을 받지 못했다. 실버암보험의 약관이 발목을 잡은 것. 약관에 따르면 고액암은 6차 개정 한국표준질병사인분류의 기본분류에서 악성신생물 중 백혈병, 뇌암, 골수암이라고 규정하고 있다. 또 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 한다. 진단은 조직검사, 미세바늘 흡인 검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 하고 이런 진단이 가능하지 않으면 암으로 진단 또는 치료를 받고 있다고 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다. 대법원은 보험약관 내 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적, 획일적으로 해석해야 한다는 판례를 참조했다. 대법원은 "약관 해석상 고액암 진단확정은 병리 또는 진단검사의학과 전문의의 판단이 있어야 고액암 진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있을 것"이라며 "원심에선 별다른 이유없이 고액암은 병리과나 진단검사의학 전문의에 의한 진단확정이 이뤄지지 않아도 된다는 판단을 내렸다. 이는 보험약관 해석 등에 관한 법리를 오해한 것"이라고 판시했다. 그러면서 "비록 담당의사인 이비인후과 전문의가 J씨 병명을 두개안면골의 암이라고 진단했더라도 병리과 전문의의 병리검사 결과 없이 또는 그와 다르게 암의 진단확정을 한 것"이라며 "보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당된다고 보기 어렵다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자 헬스케어 데이터분석 전문기업 메디에이지가 SCOR 글로벌 라이프 혁신금융 보험상품에 '프롬에이지' 서비스를 제공한다. vSCOR 글로벌 라이프(이하 SCOR)는 지난 4월 금융위원회로부터 '건강증진을 위한 서비스 플랫폼 운영'을 혁신금융 서비스로 인정받았다. 이에 따라 건강증진과 관련된 폭넓은 분야의 서비스 공급자들과 협업을 추진하고 동 플랫폼을 통해 서비스 또는 현물급부가 제공될 수 있는 보험상품을 디자인해 보험소비자들에게 제공될 수 있는 기반을 갖추고 있다. 특히 8월, 흥국화재와 공동개발해 출시한 실속 플러스 암보험(20.08)의 경우 보험 가입단계에서부터 소비자에게 건강관리서비스를 제공하며 동 건강관리서비스에 메디에이지의 '프롬에이지' 서비스를 제공한다. 또한 '프롬에이지'는 건강검진기록을 분석해 주요 암(남성7대, 여성8대) 및 주요 질병(고혈압, 당뇨, 심장병, 뇌졸중, 치매)의 상대 위험도 측정결과를 리포트로 제공해 주며, 나아가 건강위험도 개선을 위한 맞춤형 가이드까지 제시함으로써 지속적인 맞춤형 건강관리서비스를 제공한다. 한편, 메디에이지는 앞으로도 건강관리를 위한 분석기술 및 솔루션 개발을 통해 다양한 산업 분야에서 활용 가능한 디지털 헬스케어 서비스를 제공할 계획이다.

메디칼타임즈=오승준 변호사 오승준 변호사국민건강보험법은 전 국민을 의료보험 또는 의료보호 대상자로, 모든 의료기관을 요양기관으로 당연 지정하여 사실상 전 국민이 모든 의료기관에서 의료보험 혜택을 받을 수 있도록 하고 있다. 이런 건강보험 제도는 미국 등 선진국과 비교해서 우수하다고 알려져 있는데, 일각에서는 병·의원들의 수가를 통제함으로써 의료인들의 희생 하에 의료보험제도가 간신히 유지되고 있다고 평가한다. 한편, 위 건강보험제도에서 가격을 통제하지 않는 ‘비급여진료’ 는 의료기관이 수익을 추구하기 위한 자구책으로 활용되기도 한다. 그리고 국민건강보험이 커버하지 못하는 고액의 비급여진료비는 환자들이 개별적으로 가입한 실손보험, 암보험 등이 부담한다. 이런 비급여진료비용이 환자나 보험사의 입장에서는 지나치게 고가인 경우가 많기 때문에, 통제받지 않는 비급여진료비의 적정성에 관해서는 오래 전부터 끊임없는 논란이 이어지고 있다. 이런 와중에 최근 일부 보험사에서 비급여진료비에 관하여(예를 들어 도수치료, 맘모톰, 정맥주사 등과 관련하여) 실손보험금 지급을 거부하거나 이미 지급한 보험금의 반환 청구를 하는 사례들이 있어 실무에서 다소 문제가 되고 있다. 보험사의 주장은 이렇다. 예를 들어, 도수치료는 의사의 진료 하에 필요하다고 판단할 경우 1회씩 시술을 할 수 있는 것인데, 실손보험이 적용된다고 하면 10회 분의 시술료를 한 번에 받는다는 것이다. 그리고 필요 이상의 고액의 시술료를 책정하여 병원이 이익을 취하고 있다는 것이다. 이는 도수치료 비용이 의료기관별로 최대 10배 이상 차이가 나는 현실을 보면 알 수 있다고 한다. 환자의 입장에서는 자부담금만 내면 고가의 치료를 받을 수 있기에, 실제 받아야 할 진료비용보다 비싼 가격에 도수치료 금액을 책정한다는 것이다. 그리고 일부 의료기관에서는 환자에게 페이백을 해주면서까지 과잉진료를 부추긴다는 의혹이 있다. 보험사들은, 이로 인해 실손보험의 손해율이 매년 높아지고 있다고 주장한다.이런 논리 하에, 보험사에서는 일부 비급여진료에 관하여 몇 차례 보험금을 지급한 이후로는 더 이상 지급하지 않겠다고 환자에게 일방적인 통보를 하거나, 아니면 환자에게 확인서를 강요하며 “더 이상 실손보험금을 청구하지 않겠다”는 약속을 받아내는 경우가 있다. 심각한 경우에는 보험사가 환자로부터 위임을 받았다면서, 과다하게 받아간 진료비를 반환하라는 다소 이해할 수 없는 공문을 병원에 보내거나 소송을 제기하기도 한다. 환자에게 치료재료 원가 관련 자료를 받아오라고 요구하는 경우도 있고, 병원에 과도한 정보 공개를 요구하기도 한다. 백내장 시술 같은 경우에는 이미 여러 차례 분쟁이 발생한 바 있다.그렇다면 의료기관의 입장에서는 어떻게 대응하는 것이 좋을까. 일단 기억해야 할 사실은 “비급여진료비용을 책정하는 것은 각 의료기관의 자유이고”, “실손보험 청구는 원칙적으로 의료기관과 직접 관련이 없다”는 점이다. 환자는 각 의료기관의 실력, 시설, 위치, 가격 등을 고려하여 본인이 진료 받고자 하는 의료기관을 선택하고, 병원이 정한 비급여진료비용을 납부한다. 지나치게 비싼 가격을 받는 의료기관은 환자가 선택하지 않을 수도 있다. 그리고 그 비급여진료비용 중 실손의료보험이 보장하는 항목이 있다면 보험사에 보험금 청구를 한다. 이 과정에서 의료기관의 역할은, 실손보험 적용 가능성에 대해 환자에게 설명하고, 환자의 요청에 따른 소견서, 진단서를 발급하는 정도이다. 즉, 의료기관은 환자가 보험사에 보험금을 청구하는 업무에는 관여할 필요도, 신경 쓸 필요도 없는 것이 원칙인 것이다. 환자가 보험금을 받지 못하더라도 의료기관이 할 수 있는 일은 없다. 그런 맥락에서 보자면 보험사의 협조 요청, 자료 공개 요청 등에 의료기관이 응해야 할 법적인 의무는 없고, 이 점을 첫 번째 원칙으로 기억할 필요가 있다. 다만, 현실적으로는 환자가 받았다는 공문, 보험사가 의료기관에 보낸 협조문을 무시하기는 쉽지 않을 것이다. 일부 특화된 진료의 경우, 환자가 가입한 실손의료보험에 병원 매출 상당 부분을 기대고 있기에, 이 문제가 완전히 해결되기 전까지는 불안한 마음으로 병원을 운영할 수밖에 없기 때문이다. 이럴 때에는 나의 진단과 처방을 한 번 돌아보고 점검할 필요가 있다.“의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식·경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수 없다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379, 45386 판결).” 라는 대법원 판례를 참고하면, 의사가 선택한 치료방법은 존중되어야 하지만, 어디까지나 현재 통용되는 의학 상식에서 허용되는 범위 내에서만 가능한 이야기다. 적어도 나 이외의 다른 의사들이 동일한 증상에 대해 동일한 치료 방법을 선택하고 있어야 그 처방이 존중받을 수 있다는 말이다. 진료 비용 또한 마찬가지다. 원칙적으로 비급여진료비용에 대한 통제 장치가 없다지만, 다른 병원에 비해 몇 배나 비싸게 검사비, 시술비, 치료재료대 등이 책정되어 있다면 이는 누가 봐도 이상하다. 같은 컨셉으로 진료를 하고 있는 주변 병·의원들의 책정 가격을 참고하여 혼자만 너무 비싼 가격으로 보이지 않게 주의하도록 하자.여기까지 검토가 이루어졌다면, 구체적인 분쟁 양상에 따른 대응 방법을 고민해 보아야 한다. 예를 들어, 단순하게 환자에 대한 보험금 지급이 거절되어 환자의 도움을 요청 받은 상황이라면, 환자의 증상과 필요한 치료 방법에 대해 자세한 소견서를 작성하여 환자에게 도움을 줄 수 있겠다. 반면에 보험사로부터 병원에 직접 소명 요청이 온 경우에는 소명을 해야 할지, 한다면 어떤 내용으로 진행할지 결정해야 한다. 그리고 패키지 상품, 가격 구성 등에서 바꿔야 할 부분이 있다면 과감하게 변경하여 분쟁 가능성을 줄여야 한다. 물론, 문서를 작성하거나 기타 의사 결정을 하는 과정에서 법률전문가의 도움을 받는다면 문제가 커지는 것을 예방할 수 있을 것이다.가장 피해야 할 행동은 차트를 조작하거나 환자와 거짓말로 입을 맞추는 행위 등이다. 이런 행동은 당장 문제를 비껴갈 수 있을지언정, 근본적인 해결책이 될 수 없고 결과적으로 더 큰 피해로 돌아올 수 있다.주변 동료들과 정보를 공유하고, 전문가의 의견을 참고하고, 과거 해결 사례들을 참고하여 자신의 병원의 케이스에 맞게 신중하게 대응한다면, 현재의 분쟁을 원만하게 해결할 수 있을 것이다. 

메디칼타임즈=정희석 기자 인공지능 질병 예측 솔루션 ‘셀비 체크업’(Selvy Chekcup) 인공지능(AI) 전문기업 셀바스 AI(대표이사 곽민철)가 DB손해보험 ‘프로미 AI 건강케어 365’ 상품에 인공지능 질병 예측 솔루션 ‘셀비 체크업’(Selvy Chekcup) 서비스를 제공한다고 9일 밝혔다. 프로미 AI 건강케어 365는 헬스케어 서비스기업 ‘창헬스케어’ 건강관리 프로그램에 셀바스 AI 셀비 체크업을 접목한 AI 헬스케어 암보험 상품. 해당 상품은 질병 예측 서비스 제공을 통해 정기적인 고객 건강검진을 유도하고 고객들에게 질병 위험도를 제공함으로써 실질적인 건강 증진을 지원하는 것이 특징이다. DB손해보험은 셀바스 AI와 협업을 통해 질병 발생에 따라 보험금을 지급하는 전통적인 보험상품 개념에서 보다 향상된 고객가치를 전달할 수 있을 것으로 보고 있다. 특히 프로미 AI 건강케어 365 상품 마케팅 단계부터 고객관리 단계까지 전 과정에서 셀비 체크업을 활용할 예정이며, 이를 통해 AI 기술 기반 고객 맞춤형 질병 및 건강관리 등 차별화된 암보험 서비스를 제공한다는 계획이다. 셀비 체크업은 보험설계사가 잠재 고객을 대상으로 보험 상담을 진행하는 과정에서 예측할 수 있는 암 질환 등을 구체적으로 설명할 수 있도록 돕는 한편 보험 가입 이후에도 주기적으로 건강검진 기록을 체크하며 고객이 건강한 생활습관을 유지할 수 있도록 지원한다. 셀바스 AI는 “DB손해보험과 협력을 통해 보험업계 최신 트렌드에 발맞춘 AI 헬스케어서비스를 제공하는 것이 가장 큰 목적”이라고 밝혔다. 그러면서 “셀비 체크업은 최근 대두되고 있는 맞춤형 질환 관리 및 체계적인 건강관리에 최적화된 솔루션으로써 보험업계뿐 아니라 병원·검진센터와 연계해 시장을 확대 중”이라고 덧붙였다. 셀비 체크업은 사용자 건강검진 정보를 기반으로 향후 4년 내 주요 질환에 대한 발병 위험도를 예측하는 솔루션으로써 단순 건강검진 결과 제공 수준을 넘어 맞춤형 질환 관리 및 체계적인 건강관리를 가능하게 한다.

메디칼타임즈=이창진 기자 정의당 추혜선 의원(정무위)은 지난 13일 암환자를사랑하는모임 및 보험이용자협회와 함께 보험이용자 권익 보장을 위한 간담회를 가졌다고 밝혔다. 추혜선 의원은 “지난해 국정감사에서 암입원보험 약관 상의 문제가 지적됐음에도 불구하고 여전히 보험금 부지급으로 인한 분쟁이 계속되고 있다”면서 “당사자들과 직접 만나 실태를 파악하고 해법을 모색할 것”이라고 전했다. 간담회에 참석하는 암사모 회원들은 암 치료와 후유증‧합병증 등의 치료를 위해 요양병원 등에 입원했지만, ‘암의 직접적인 치료’가 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부당한 환자들이다. 2014년 금융감독원이 암입원보험 상품의 명칭을 명확히 한다는 명분으로 약관 상의 암보험금 지급 범위를 ‘암의 직접 치료 목적의 입원’으로 변경하도록 한 바 있다. 각 금융사들이 금감원의 권고에 따라 약관을 변경하면서 ‘직접 치료’가 아니라는 이유로 입원치료를 받은 암환자들에게 보험금을 지급하지 않는 사례가 증가했고, 이로 인한 분쟁이 지속돼 왔다. 당시 금감원의 권고가 보험사들의 편에 서서 보험가입자들의 혜택을 축소한 것이라는 비판도 제기돼 왔다. 지난해 9월 금감원은 암보험금 약관 개선안을 발표해 ‘암의 직접 치료’를 구체적으로 정의하고 보험금 지급 대상을 규정했다. 암수술, 항암치료, 말기암환자 치료 외에 후유증‧합병증 치료 등은 보험금 지급 대상이 아니다. 이는 항암치료와 후유증‧합병증 치료를 병행 또는 반복해야 하는 환자들의 상황을 적절히 반영하지 못할 뿐 아니라, 보험사의 자의적 판단이나 보험사에 유리한 해석 등으로 인해 분쟁이 해결되지 않는다는 지적이 계속되고 있다. 추혜선 의원은 "금융 당국이 보험 이용자의 권익보다 보험사의 수익을 우선에 두고 ‘직접 치료’라는 개념을 도입했고, 이로 인해 발생한 문제를 몇 년째 방치해온 것이 근본적인 문제”라고 지적했다. 추혜선 의원은 "생명이 분초를 다투는 고통 속에서 제도 개선 방안을 고민해온 암환자들의 정책 제안을 귀담아 듣고 의정활동에 반영할 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 원인 불명인 염증성장질환의 산정특례 지속 유지를 위한 학회와 환우회 목소리가 강도높게 제기됐다. 정부는 전문가 의견수렴을 통해 희귀질환 산정특례 기준을 재조정한다는 입장으로 의료계 이목이 집중되고 있다. 대한장연구학회(회장 진윤태)는 29일 국회 의원회관에서 더불어민주당 권미혁 의원(보건복지위)과 공동주최로 '염증성장질환 극복을 위한 의료정책' 심포지엄을 개최했다. 이번 심포지엄은 현 산정특례 대상인 염증성장질환을 비롯한 희귀난치성 질환이 희귀질환관리법 제정, 시행으로 재검토 작업에 들어간 데 따른 의료현장 목소리를 전달하기 위해 마련됐다. 염증성장질환은 아직까지 발병원인이 정확히 파악되지 않고 있는 난치성 질환으로 2016년 심사평가원 자료에 근거해 5만 7000명이며, 이중 궤양성대장염이 3만 80000명, 크론병이 1만 9000명이다. 이들 질환은 10대 후반부터 20대 초반 호발하고, 합병증 동반과 함께 완치가 사실상 어렵다는 점에서 젊은 층 환자들의 경제적, 정신적 부담과 삶의 질 저하가 불가피하다. 주제발표에서 성균관의대 소화기내과 박동일 교수는 "염증성장질환 환자들은 약제비와 외래, 입원비, 수술비 외에도 결근과 생산성 감소 등을 일생동안 지속해야 해야는 부담이 발생한다"면서 "환자와 의료계, 정부가 협력해 환자의 부담을 줄이기 위한 노력과 지원이 필요하다"고 현황을 설명했다. 한양의대 소화기내과 은창수 교수는 "희귀질환관리법 제정으로 기존 희귀난치질환을 희귀질환과 난치질환으로 분리하는 산정특례 제도개선이 논의 중인 것으로 안다"고 말하고 "염증성장질환 등 난치질환 환자의 맞춤치료에 적절한 정책변화가 절실하다"고 강조했다. 사진 오른쪽부터 질병관리본부 희귀질환과 안윤진 과장, 건보공단 양효숙 차장, 복지부 보험급여과 조하진 사무관. 이어진 토론에서 장연구학회는 전문가 의견을 반영한 합리적 산정특례 기준을 주문했다. 연세의대 김태일 교수와 전남의대 김현수 교수는 "어느 순간에 환자를 평가하느냐에 따라 희귀질환 여부가 달라지고 산정특례 기준이 될 수 있다"면서 "기준 설정 시 전문가 의견 반영과 함께 염증성장질환 젊은 환자들을 한 번 더 생각해 달라"고 말했다. 건강보험공단 산정특례위원회 양효숙 차장은 "난치질환 선정기준과 개념 등을 관련 13개 학회 의견을 수렴했다. 희귀난치질환은 7~8월 선정작업과 학회별 진단기술 의뢰 이어 등록기준 마련 등을 진행할 예정"이라며 산정특례 일정을 설명했다. 복지부 조하진 사무관. 양효숙 차장은 "의료적 판단은 학회 의견을 참조하지 않을 수 없다"고 전제하고 "다만, 장질환 같이 호전과 발병 등 변동이 심한 경우 질환별 특성을 반영해 기준을 마련하겠다"고 답했다. 한양의대 은창수 교수는 "희귀난치성 질환은 동일한 진단명이나 환자별 다양한 스펙트럼을 가졌다. 산정특례 적용에 질환별 차등을 둘 계획이 있느냐"고 질문했다. 복지부 보험급여과 조하진 사무관은 "희귀질환관리법 상 산정특례는 환자의 의료비 부담을 덜기 위한 제도이다. 동일한 질환도 중증도가 다르면 의료비 부담이 큰 질환이 산정특례에 들어오게 한다는 방침"이라면서 "전문가 의견을 충분히 청취하겠다"며 확대된 개념의 산정특례 재조정임을 내비쳤다. 심포지엄에 참석한 한 환자는 "현재는 산정특례로 20만원 약값을 부담하나, 최악의 경우(산정특례 제외 의미) 두 달마다 200만원을 부담해야 한다. 일생동안 약을 먹어야 하는 상황에서 언제까지 부담할 수 있을지 모르겠다"면서 "염증성장질환 환자들은 실손보험도 암보험도 가입 못하고 있다"며 불안한 현실을 토로했다. 울산의대 변정식 교수는 "개발된 신약들이 효과는 좋으나 고가라는 점에서 환자 부담은 커질 수밖에 없다. 고가라도 치료율이 높으면 전체 의료비 절감 효과가 있다는 것을 감안해 달라"면서 "중증도별 산정특례 차등을 둔다면 진료실에서 환자와 의사 관계가 어려워질 수 있다"며 복지부의 전향적인 정책마련을 주문했다.

메디칼타임즈=이창진 기자무자격자의 건강보험증 도용에 따른 보험재정 지출이 한해 100억원을 넘어서고 있어 대책마련이 시급하다는 주장이 제기됐다. 이목희 의원. 민주당 이목희 의원은 21일 국회에서 열린 건강보험공단 업무보고에서 "건강보험증 증대여와 도용 등 무자격자의 부정사용에 따른 보험재정이 2009년 33억원에서 2012년 112억원으로 3배 이상 증가했다"고 밝혔다. 건보공단이 이목희 의원실에 제출한 자료에 따르면, 건강보험료 대여 및 도용 건수가 2009년 11만건에서 2010년 8만 8천건, 2011년 18만건, 2012년 52만건, 2012년(4월 현재) 6만 4천건 등으로 증가세를 보였다. 이에 따른 건강보험 결정 금액은 2009년 33억원, 2010년 28억원, 2011년 53억원, 2012년 112억원, 2013년(4월 현재) 16억원 등 총 244억원에 달했다. 외국인 부정사용 건 수도 증가세를 보였다. 2009년 7만 4천건, 2010년 3만 5천건, 2011년 9만 7천건, 2012년 46만 5천건, 2013년(4월 현재) 4만 1천건 등 71만 5천건으로 나타났다. 이목희 의원은 "가입자가 병의원 진료시 신분증 제출 없이 주민등록번호 기재만으로 이용하고 있다"면서 "요양기관도 대부분 본인확인을 적극적으로 실시하지 않고 있어 무자격자의 부정사용이 속출하고 있다"고 지적했다. 최근 5년간 건강보험증 양도, 대여 및 부정사용 현황.(단위:건, 백만원) 이 의원은 "이는 진료비 청구, 심사와 지급체계 이원화로 진료내역 확인 지연 등도 일조하고 있다"며 "더욱이 고의로 진료내영을 왜곡해 생명보험사로부터 암보험금 등을 편취하는 보험사기가 발생하고 있다"고 말했다. 이목희 의원은 따라서 "진료접수 단계부터 본인여부 확인 방안을 마련해야 한다"면서 "외국인 부정사용 실태를 파악해 응급 상황시 잘못된 정보로 생명을 위협하는 상황이 생기지 않도록 해야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=이지현 기자"요즘 환자를 진료하다보면 보험사가 의료까지 쥐락펴락하는 것 같아 씁쓸하다." 한 대학병원 교수는 최근 일부 암보험에 갑상선암이 제외되면서 갑상선 로봇수술 환자가 감소했다며 이같이 전해. 환자 입장에서는 비용적인 부담으로 어쩔 수 없다는 것은 충분히 이해하지만, 의료진 입장에선 보험사에 의료가 휘둘리는 것은 아닌가 하는 인상을 지울 수 없다며 한마디.

메디칼타임즈=이지현 기자#A대학병원 K교수(외과)는 병원이 최신 기종의 로봇을 도입하면서 갑상선 로봇수술을 본격적으로 시작했다. 도입 2년만에 300례를 달성할 정도로 환자들의 반응이 좋았지만 요즘 사뭇 분위기가 달라졌다. 일단 로봇수술 대신 절개술을 선택하는 빈도가 높아지면서 로봇수술 건수가 감소세로 접어들었고, 로봇수술의 장점에 대해 설명하려는 순간 환자들의 눈빛이 변하는 게 느껴졌다. "민간보험 의료비 지원 제외되면서 감소" 사진은 기사내용과 무관함 "요즘 암보험 상품에 갑상선암이 일부 제외되면서 비용 부담을 느낀 환자들이 로봇수술 보다 절개술을 선택하는 경향이 생기는 것 같다." K교수는 최근 갑상선암 로봇수술이 감소세로 접어든 원인으로 암보험의 변화를 꼽았다. 실제로 몇 년 전까지도 A대학병원에 갑상선암 수술 환자 3~4명 중 1명이 로봇수술을 선택했지만 요즘에는 5명 중 1명꼴로 줄었다. 특히 20~30대 젊은 여성들도 로봇수술이 아닌 절개술을 택하는 경향을 보이고 있다. 갑상선 로봇수술은 목에 수술 흉터가 남는 것을 꺼리는 젊은 여성들이 주로 선택했고, 비용은 민간보험으로 해결했다. 하지만 최근 갑상선암에 대한 의료비 지원이 제외된 암보험을 가입한 환자들은 1000만원에 달하는 로봇수술비을 부담할 수 없어 절개술을 선택한다는 게 K교수의 설명이다. 병원 입장에선 고가의 최신기종 로봇수술 장비를 구매한지 2년 만에 수술건수가 감소세로 접어들었으니 이 또한 부담이다. K교수는 "처음부터 로봇수술을 시작해 자리를 잡은 병원들은 괜찮은지 몰라도 이제 막 시작하려는 병원에선 작은 변화에도 타격이 있다"고 덧붙였다. "자칫 돈만 밝히는 의사될라" 그는 로봇수술 건수가 감소한 또 다른 원인으로 부정적인 인식 확산을 들었다. 로봇수술 도입 초기에는 실제 효과보다 고평가 받았다면 최근에는 오히려 저평가 받는 경향이 나타나고 있다는 분석이다. 다른 대학병원 L교수도 "요즘 환자들은 로봇수술의 부작용에 대한 소문을 듣고 와서 문제를 제기하는 경우가 꽤 있다"면서 "의사 입장에서 수술을 권하는 게 위축되는 게 사실"이라고 털어놨다. 그는 자칫 고가의 수술을 권했다가 '돈만 밝히는' 의사로 비춰질까 조심스럽다고도 했다. K교수는 "경제적 여유가 있는 젊은 여성 환자도 로봇수술에 대한 부작용 우려로 결국 절개술을 선택하는 것을 보며 안타까웠다"라면서 "로봇수술의 장점이 있음에도 부정적인 인식 때문에 이를 활용하지 않는다니 안타깝다"고 했다.

메디칼타임즈=이인복 기자표재성 방광암을 두고 임상의사와 병리의사간 진단 코드가 달라 환자들이 큰 혼란을 겪고 있다. 특히 이러한 문제가 건강보험은 물론, 사보험 보상체계와 맞물려 환자들이 소송을 제기하는 사례가 늘고 있어 의료계가 골머리를 앓고 있다. 대한병리학회 관계자는 1일 "표재성 방광암의 경우 비뇨기과 전문의와 병리 전문의간 의견 차이로 소송 등의 문제가 발생하고 있다"면서 "하루 빨리 매듭지어야 할 문제"라고 설명했다. 이러한 문제가 발생하는 이유는 표재성 방광암을 두고 비뇨기과 전문의는 C코드로, 병리과 전문의는 D코드로 진단하고 있기 때문이다. 현재 한국표준 질병·사인분류에 따르면 C00~C97, 즉 C코드는 암으로 분류하고 있으며 D37~D47은 경계성 종양으로 판단하고 있다. 즉, 같은 질병을 두고 비뇨기과에서는 암으로, 병리과에서는 경계성 종양으로 진단하면서 이에 대한 혼란이 일고 있는 것이다. 이러한 혼선은 최근 성균관의대 비뇨기과 주관중 교수가 비뇨기과 전문의 65명과 병리과 전문의 51명을 대상으로 실시한 설문조사에서도 여실히 드러난다. 비침윤성 유두요로상피암종에 대한 코드를 묻자 병리과 전문의 30명이 D코드라고 답했고, C코드라고 답한 전문의는 15명에 불과했다. 하지만 비뇨기과의 경우 D코드라고 답한 전문의는 24명에 불과한 반면 C코드를 꼽은 전문의는 39명에 달해 현격한 차이를 드러냈다. 이러한 문제가 더욱 심각해지고 있는 이유는 바로 건강보험과 사보험이 엮여 있기 때문이다. 우선 C코드로 잡힐 경우 건강보험 본인부담금이 5%에 불과한데다 암보험 등 사보험 보상금이 나오지만 D코드로 진단명이 나오면 이러한 혜택이 사라진다. 특히 이같은 혼선으로 병원에 따라서도 같은 질병을 두고도 코드가 다르게 잡히면서 보험회사들조차 혼란스러워 하고 있는 상황이다. 대한비뇨기종양학회 관계자는 "임상의사와 병리의사간 의견차가 나는데다 보험문제까지 엮이면서 소송을 제기하는 환자들이 늘고 있는 것이 사실"이라고 전했다. 그는 이어 "이러한 문제가 발생한 것은 미국에서 보험가입 제약으로 가급적 C코드를 부여하지 않는 경향을 그대로 받아들였기 때문"이라며 "한국은 현실이 다른 만큼 적극적으로 C코드 변경을 추진해야 한다"고 환기시켰다. 병리학회 관계자는 "물론 일부 표재성 방광암은 C코드 변경이 불가피한 부분이 있다"며 "하지만 국제가이드라인 등의 근거를 무시할 수는 없는 만큼 관련 데이터를 모아 효율적인 방안을 마련해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 건강보험 평가와 정책 과제 관련 토론 중인 모습 암질환 등 특정질환 중심으로 보장성을 강화하는 건강보험 정책에 대한 비판이 제기됐다. 특정질환이 아닌 전체 의료비에 대한 보장성 강화가 필요하다는 것이다. 정기택 경희대 의료경영학과 교수는 바른사회시민회의와 건강복지공동회의 공동주최로 16일 오후 프레스센터에서 열린 ‘건강보험 평가와 정책과제’에서 주제발표를 맡아 이같이 주장했다. 정 교수는 “국민건강보험이 도입된지 12년 만에 전 국민을 보장하는데 성공한 것은 세계 최고의 성과”라고 고평하면서도 당시의 패러다임이 현재까지 유지되며 많은 문제를 야기하고 있다고 지적했다. 가장 시급한 문제는 보장성 지표라고 밝힌 정 교수는 그 이유로 "보장성 질환에 선정되지 못한 관절염이나 심내막염 등에 노출되는 경우 발생하는 고액 의료비의 위험에 국민들이 그대로 노출되어 있다”는 점을 들었다. 전 국민의 40%인 월평균 소득 210만 원 이하의 가계에 큰 부담이 될수 있는 질환이 16개에 이르고 있어 이에 대한 대책이 필요하다는 것. 즉 보장 리스트에 없는 질환에 걸리는 경우 큰 위험에 직면하는 문제점은 즉시 시정되어야 한다는 설명이다. 주제 발표 중인 경희대학교 의료경영학과 정기택 교수 또한 “지난 정부에서 전체 의료비 중 정부보험이 보장하는 평균비율을 지표로 하다 보니 입원비 중 비중이 높은 식대 등을 보장하는 착오가 있었다”는 점도 지적했다. 게다가 소득 중 세금과 4대 보험료의 비율이 점점 커지고 있어 국민에 큰 부담이 되는 상황도 추후 건강보험의 미래를 어둡게 하는 요인이라 밝혔다. 소득 중 세금과 4대 보험료의 비율은 2008년 기준, 26.5%를 차지해 OECD 증가율 2위. 국민들의 60%는 더 이상의 보험료 인상을 반대하고 있다는 설명이다. 이에 대한 해결 방안으로 정 교수는 현재 암보험, CI보험 등의 경우 질환명 기준에서 의료비 금액 기준으로 변경해야 한다고 주장하며, “건강보험의 발전 방향은 싱가폴 사례와 같이 소비자 관점에서 통합된 보장을 제공하는 방향이 돼야할 것”이라고 밝혔다. 정 교수에 따르면 2001년 건강보험조합 간의 통합은 이루어졌지만, 보험의 소비자 입장에서는 실질적인 통합된 서비스를 제공받지 못하고 있는 실정이라고 말했다. 또 치료중심의 의료서비스에서 건강증진과 질병예방을 포괄하는 의료 서비스로 방향을 전환하고, 의료비 절감을 위한 인센티브 제도에 대한 필요성도 있다는 말로 발표를 마쳤다. 이후 토론회에선 최병호 한국보건사회연구원, 박양동 의료와사회포럼 공동대표 등 7명의 패널들은 단기간에 전국민의 의료보험의 달성을 위해 저급여, 저보험료, 저수가를 유지하며 문제점을 키워왔다는데 대체적으로 공감하며 제도 개선을 위한 의견을 주고 받았다. 현 건강보험의 문제점으로 △재정 적자에 따른 보험의 지속 가능성 △약제비 증가에 따른 실질적인 국민 혜택 증가 문제 △고령화에 대한 의료비 재정 부담 대책 마련 △필수진료에 대한 급여범위 확대 △본인부담 중심의 보장성 강화 △공공보험과 민영보험의 선택제 도입 등 제도 개선을 위한 여러 의견들이 쏟아졌다.